ความรู้สู่ประชาชน

การปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ในผู้ป่วยธาลัสซีเมีย

รองศาสตราจารย์นายแพทย์อุษณรัสมิ์ อนุรัฐพันธ์

สาขาวิชาโลหิตวิทยาและมะเร็งวิทยา ภาควิชากุมารเวชศาสตร์

คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

           

           ธาลัสซีเมียเป็นโรคโลหิตจางที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมที่พบบ่อยที่สุดในประเทศไทยโดยพบผู้ป่วยประมาณ 400,000 คน และร้อยละ 25 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้หรือประมาณ 100,000 รายป่วยเป็นธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือด จำเป็นต้องรับเลือดเป็นประจำทุก 3 ถึง 8 สัปดาห์ ผู้ป่วยธาลัสซีเมียเกิดโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกง่ายเพราะการขาด การพร่อง หรือความผิดปกติของโปรตีนฮีโมโกลบินที่ทำหน้าที่ขนส่งออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกาย โปรตีนฮีโมโกลบินมี 2 ชนิด คือชนิดแอลฟ่า และชนิดเบต้า ในปัจจุบันพบผู้ป่วยธาลัสซีเมียรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือดจากความผิดปกติของฮีโมโกลบินชนิดเบต้ามากกว่า ส่วนผู้ป่วยธาลัสซีเมียจากความผิดปกติของฮีโมโกลบินชนิดแอลฟ่ามักเป็นชนิดไม่รุนแรง ไม่ต้องพึ่งพาเลือดผู้ป่วยธาลัสซีเมียมีอาการซีด เหนื่อย เพลีย ตับโต ม้ามโต มีความผิดปกติของกระดูกใบหน้า ศีรษะ ตัวเล็ก เจริญเติบโตช้า เข้าหนุ่มสาวช้ากว่าวัย โดยผู้ป่วยธาลัสซีเมียรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือดมักมีอาการก่อนอายุ 3 ปี อาการและอาการแสดงมักรุนแรงกว่าผู้ป่วยธาลัสซีเมียไม่รุนแรง การรักษาเบื้องต้นสำหรับผู้ป่วยธาลัสซีเมีย คือ การรับประทานวิตามินโฟเลทวันละครั้ง รวมถึงการรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ ดื่มนมทุกวัน ออกกำลังกาย นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ ดูแลความสะอาดร่างกายและช่องปากสม่ำเสมอ ส่วนการรักษาประคับประคองสำหรับผู้ป่วยธาลัสซีเมียรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือด คือ การรับเลือดเป็นประจำทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ ภาวะธาตุเหล็กในร่างกายเกิน สะสมในอวัยวะต่างๆ เกิดภาวะหัวใจวาย ตับวาย เบาหวานจากตับอ่อนทำงานผิดปกติ การรักษาจำเพาะสำหรับผู้ป่วยธาลัสซีเมียรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือด คือ การปลูกถ่ายสเต็มเซลล์

              สเต็มเซลล์ หรือเซลล์ต้นกำเนิด คือเซลล์ในไขกระดูกที่สามารถแบ่งตัว พัฒนาเป็นเซลล์เม็ดเลือดได้ ผู้ป่วยธาลัสซีเมียมีพันธุกรรมของโปรตีนฮีโมโกลบินผิดปกติตั้งแต่สเต็มเซลล์ ทำให้สร้างเม็ดเลือดแดงได้น้อย และเม็ดเลือดแดงที่สร้างได้ยังแตกง่ายกว่าปกติทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการดังกล่าว การรักษาด้วยการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์จากบุคคลอื่นจึงเป็นวิธีรักษาจำเพาะสำหรับผู้ป่วยธาลัสซีเมียรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือด สเต็มเซลล์สามารถเก็บได้จากผู้บริจาคโดยการเจาะเก็บจากไขกระดูก การปั่นแยกเก็บจากกระแสเลือด หรือการเก็บเลือดสายสะดือจากรก โดยการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์มีขั้นตอนที่สำคัญ 3 ขั้นตอนหลัก คือ ก) การเตรียมก่อนการปลูกถ่ายฯ ข) การปลูกถ่ายฯ และ ค) การดูแลหลังการปลูกถ่ายฯ โดยมีรายละเอียดดังนี้

              การเตรียมก่อนการปลูกถ่ายฯ สามารถแบ่งได้เป็นสองส่วนหลักๆ ส่วนแรกคือการหาผู้บริจาคสเต็มเซลล์ที่มีความเข้ากันของเนื้อเยื่อตรงกัน อาจเป็นพี่น้องร่วมบิดามารดาที่ไม่ป่วยเป็นธาลัสซีเมีย หรืออาสาสมัครจากสภากาชาดไทย โดยโอกาสที่พี่น้องร่วมบิดามารดามีความเข้ากันของเนื้อเยื่อตรงกันอยู่ที่ร้อยละ 25 ส่วนโอกาสที่บุคคลอื่นมีความเข้ากันของเนื้อเยื่อตรงกันประมาณ 1 ใน 20,000-50,000 ราย แต่ข้อมูลจากสภากาชาดไทยพบผู้มีโอกาสเป็นผู้บริจาคฯ ขั้นแรกประมาณร้อยละ 40 ของผู้ป่วย แต่มีผู้บริจาคฯ เพื่อการการปลูกถ่ายฯ จริงเพียงร้อยละ 5 ของผู้ป่วยเท่านั้นเนื่องจากหลายสาเหตุ เช่น ไม่สามารถติดต่อผู้ลงทะเบียนเป็นผู้บริจาคฯ ได้ ผู้ลงทะเบียนเปลี่ยนใจไม่ยอมบริจาค เป็นต้น ส่วนที่สองคือผู้ป่วยธาลัสซีเมียรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือด ต้องรับเลือดที่ผ่านการกรองเม็ดเลือดขาวออก เพื่อลดโอกาสการปลูกถ่ายฯ ล้มเหลว และต้องให้ระดับฮีโมโกลบินก่อนการรับเลือดเกินกว่า 9 กรัมต่อเดซิลิตร และผู้ป่วยธาลัสซีเมียรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือดจะมีภาวะธาตุเหล็กเกินทำให้จำเป็นต้องรับยาขับเหล็กสม่ำเสมอ เพื่อให้ระดับเฟอร์ริตินหรือธาตุเหล็กในเลือดต่ำที่สุดเท่าที่เป็นได้ โดยระดับเฟอร์ริตินต้องน้อยกว่า 3,000 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนหลังการปลูกถ่ายฯ อื่นๆ เช่น ภาวะเลือดคั่งในตับ เป็นต้น นอกจากนั้นผู้ป่วยที่จะเข้ารับการปลูกถ่ายฯ และผู้บริจาคฯ จำเป็นต้องตรวจสุขภาพ ตรวจหาการติดเชื้อต่างๆ ก่อนการปลูกถ่ายฯ ด้วย

            การปลูกถ่ายฯ ผู้ป่วยต้องเข้าพักในห้องปลอดเชื้อที่อากาศผ่านการกรอง ต้องใส่สายสวนหลอดเลือดดำใหญ่เพื่อให้ยาเคมีบำบัดปรับสภาพก่อนการปลูกถ่ายฯ ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดในช่วงแรกคือ เบื่ออาหาร คลื่นใส้ อาเจียน ผมร่วงจากยาเคมีบำบัดปรับสภาพที่ได้ จากนั้นจึงให้สเต็มเซลล์จากผู้บริจาคโดยในระยะนี้ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับยากดภูมิคุ้มกันร่วมด้วยเพื่อป้องกันไม่ให้ร่างกายผู้ป่วยปฏิเสธสเต็มเซลล์จากผู้บริจาค โดยภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดในช่วงนี้เกิดจากยาเคมีบำบัดปรับสภาพที่ให้ โดยยาฯ จะยับยั้งการสร้างเม็ดเลือดชนิดต่างๆ และกดการทำงานระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสติดเชื้อต่างๆได้ง่าย นอกจากนั้นผู้ป่วยอาจมีแผลในช่องปากและทางเดินอาหารและภาวะเลือดคั่งในตับ จากนั้นผู้ป่วยต้องพักในห้องปลอดเชื้อฯ รอให้สเต็มเซลล์จากผู้บริจาคทำงานสร้างเม็ดเลือดขึ้นใหม่ซึ่งใช้เวลาประมาณ 2-3 สัปดาห์ เมื่อเม็ดเลือดต่างๆ เริ่มกลับมาต้องทำการตรวจยืนยันว่ามาจากสเต็มเซลล์ของผู้บริจาค พร้อมกับเฝ้าระวังภาวะเซลล์ภูมิคุ้มกันผู้บริจาคทำลายเซลล์ร่างกายผู้ป่วยเมื่อผู้ป่วยอาการทั่วไปปกติ รับประทานอาหารและยาได้ สามารถดูแลตนเองเบื้องต้นได้ แพทย์จะอนุญาตให้ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลได้ โดยรวมผู้ป่วยจำเป็นต้องนอนพักในห้องปลอดเชื้อและได้รับการดูแลใกล้ชิดจากแพทย์และพยาบาลนานประมาณ 4-8 สัปดาห์ 

            การดูแลหลังการปลูกถ่ายฯ ผู้ป่วยจำเป็นต้องถูกตรวจติดตามอาการอย่างใกล้ชิด โดยในช่วงแรกอาจถี่ถึงสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดได้ โดยเฉพาะการติดเชื้อ และภาวะเซลล์ภูมิคุ้มกันผู้บริจาคทำลายเซลล์ร่างกายผู้ป่วย พร้อมกับตรวจวัดระดับเม็ดเลือด ระดับยากดภูมิคุ้มกัน และการทำงานของอวัยวะต่างๆ เมื่อผู้ป่วยอาการปกติ ไม่พบภาวะแทรกซ้อนต่างๆ และระดับเม็ดเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติประมาณ 4-6 เดือน แพทย์อาจลดยากดภูมิคุ้มกันลงเรื่อยๆ จนสามารถหยุดยากดภูมิคุ้มกันได้ โดยเฉลี่ยใช้เวลาประมาณ 6-12 เดือนหลังการปลูกถ่ายฯ ขึ้นกับแหล่งของสเต็มเซลล์ ผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายฯ จำเป็นต้องได้รับวัคซีนป้องกันโรคต่างๆ ใหม่อีกครั้ง เนื่องจากเซลล์ระบบภูมิคุ้มกันเดิมได้ถูกทำลายโดยยาเคมีบำบัดปรับสภาพ นอกจากนั้นผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายฯ จำเป็นต้องตรวจวัดระดับเม็ดเลือดเป็นระยะ เพื่อประเมินการทำงานของสเต็มเซลล์จากผู้บริจาค และจำเป็นต้องตรวจประเมินการทำงานของอวัยวะต่างๆ เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่อาจเกิดจากยาเคมีบำบัดปรับสภาพ เช่น ภาวะหัวใจทำงานผิดปกติ ภาวะพังผืดในปอด เป็นต้น

            แม้ว่าการปลูกถ่ายฯ จะเป็นวิธีมาตรฐานเดียวที่สามารถรักษาผู้ป่วยธาลัสซีเมียรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือดให้หายขาดได้ แต่ผู้ป่วยที่เข้ารับการปลูกถ่ายฯ มีโอกาสเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่เกิดจากการปลูกถ่ายฯ ได้เช่นกัน นอกจากนั้นผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายฯ ยังมีโอกาสมีบุตรที่ป่วยเป็นธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือดได้ เนื่องจากการปลูกถ่ายฯ เป็นการรักษาให้ผู้ป่วยหายขาดจากโรคที่เป็นอยู่เท่านั้น ไม่ได้เป็นการเปลี่ยนแปลงพันธุกรรมที่ผิดปกติในร่างกายผู้ป่วย ดังนั้นการป้องกันไม่ให้มีผู้ป่วยธาลัสซีเมียรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือดรายใหม่จึงเป็นภารกิจสำคัญของวงการสาธารณสุขประเทศไทยเพราะประชากรไทยกว่าร้อยละ 30 ถึง 50 เป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดต่างๆ ดังนั้นการตรวจคัดกรองก่อนแต่งงาน หรือการตรวจคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ว่าเป็นพาหะธาลัสซีเมียหรือไม่ จึงเป็นขั้นตอนสำคัญเพื่อลดจำนวนผู้ป่วยธาลัสซีเมียรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือดรายใหม่ ปัจจุบันสถานพยาบาลในประเทศไทยสามารถดำเนินการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ในผู้ป่วยธาลัสซีเมียรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือดได้จำนวน ๗ แห่ง โดยมีสถานพยาบาลทั้งในกรุงเทพฯ และภูมิภาค เช่น สงขลา ขอนแก่น และอุบลราชธานี เป็นต้น นอกจากนั้นด้วยเทคโนโลยีในปัจจุบันที่ล้ำหน้าได้มีการรายงานความสำเร็จการวิจัยเรื่องยีนบำบัดเพื่อรักษาธาลัสซีเมียรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือดชนิดเบต้าธาลัสซีเมียแล้ว แต่การรักษาแนวใหม่นี้ยังไม่ได้เป็นการรักษามาตรฐานสำหรับธาลัสซีเมีย และอาจมีภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่ยังไม่มีการรายงานได้

            ดังนั้นการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ในผู้ป่วยธาลัสซีเมียรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือดจึงเป็นการรักษามาตรฐานเดียวที่สามารถทำให้ผู้ป่วยหายขาดจากโรคดังกล่าวได้ ในปัจจุบันทางสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้เริ่มรับรองค่าใช้จ่ายการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ในผู้ป่วยธาลัสซีเมียรุนแรงที่ต้องพึ่งพาเลือด โดยผู้ป่วยภาวะดังกล่าวสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลได้ ณ สถานพยาบาลที่ผ่านการรับรองโดย สปสช. เพื่อให้ผู้ป่วยหายขาดจากโรคที่เป็นอยู่ได้

หัวข้ออื่นที่น่าสนใจ